申請人

姓名

性別

出生日期

年   月   日

公民身份

號碼

聯系電話

住所

通訊地址

□以《當事人有效送達地址確認書》為準

□其他：

被申請人

名稱

住所

通訊地址

□與被申請人住所相同

□其他：

法定代表人（或主要負責人）

姓名

聯絡人及

聯系電話

職務

申請人

簽名

提交日期

年     月     日

注意事項

1、本申請書應當用黑色鋼筆、簽字筆書寫，或采用電腦打印；

2、仲裁請求及請求所依據的事實和理由應當明確并分項填寫，仲裁請求應寫明涉及的具體期間和數額，事實和理由應如實填寫，并寫明涉及金額的仲裁請求的計算方法；

3、本申請書應按被申請人及第三人人數提交副本。

備注

仲 裁 請 求

1、

2、

3、

  仲裁請求計算公式：

基 本 事 實 和 理 由

入職

時間

年   月   日

崗位及

職務

有無簽訂勞動合同

□有

□無

最后一期勞動合同

期限

      年      月      日至      年      月      日

工作地點

工作時間

□每周工作     天，每天工作     小時

□其他：

是否需要考勤

□是

□否

考勤方式

工資發放方式

□現金

□轉賬

□需要簽收

□不需簽收

入職時

工資標準

工資標準

調整情況

現是否在職

□是

□否

離職時間

（現仍在職的不需填寫

此項）

年    月    日

離職原因

（現仍在職的不需填寫此項）

離職前12個月的月平均工資

（現仍在職的不需填寫此項）             

元/月

其他需要說明的事實和理由